En 2003, George W Bush organizó la destrucción y privatización de Medicare. El fin del «Medicare real» se acerca cada día más, y el Congreso y los administradores de Medicare no hacen nada.

El viernes pasado, los Centros de Servicios de Medicare (CMS) anunciaron un aumento del 14,5% en las primas de la Parte B de Medicare, elevando los pagos mensuales de los beneficiarios de Medicare de menores ingresos de $ 148,50 al mes a $ 170,10 al mes el próximo año.

Si está tratando de vivir en el último escalón del Seguro Social (alrededor de $ 365 / mes), eso es consecuente. Las personas con pólizas Medigap también están viendo los aumentos de precios de sus pólizas anunciados este mes.

Hace dos meses escribí sobre la estafa de Medicare Advantage y cómo puede fastidiar a los consumidores. Sin embargo, este aumento de precios plantea el problema más amplio de lo que le está sucediendo a Medicare y si todo el sistema puede estar fuera de servicio en unos pocos años, en parte porque nuestro gobierno está siendo robado a ciegas por todos estos planes llamados «Advantage«.

Todo comenzó con George W. Bush, quien había pasado la mayor parte de su vida haciendo campaña, abierta y orgullosamente, para privatizar Medicare y el Seguro Social .

En 2003, el Congreso y la administración Bush lanzaron una opción de privatización que permitía a las compañías de seguros privadas con fines de lucro vender pólizas con la marca «Medicare Advantage» a ancianos crédulos que piensan que están comprando las Partes A y B de Medicare. Como resultado, Hoy en día, las empresas deseosas de estafar a las personas mayores están inundando el mercado, especialmente con publicidad en televisión.

Como señalo con considerable detalle en La historia oculta de la atención médica estadounidense: por qué la enfermedad lo arruina a usted y hace que otros sean increíblemente ricos, Medicare Advantage está perjudicando al Medicare tradicional, porque ese sistema está pagando a las compañías de seguros, en la mayoría de los casos, mucho más de lo que pagaría simplemente para cubrir los costos de sus beneficiarios regulares de Medicare.

Medicare Advantage es también una de las formas más efectivas en que las compañías de seguros pueden acabar con un sistema real de «Medicare para Todos«, ya que muchas personas que piensan que tienen Medicare en realidad están en estos planes privatizados.

Casi desde sus inicios, Medicare permitió a las empresas privadas ofrecer planes que esencialmente compiten con él, pero eran un rincón oscuro del mercado y no despegaron realmente hasta que la administración Bush y el Congreso implementaron la Ley de Modernización de Medicare de 2003.

Esta era la gran oportunidad del Partido Republicano (y de algunos demócratas corporativos) de finalmente privatizar Medicare, aunque con un cliente a la vez.

Esa ley legalizó una marca conocida como «Medicare Advantage» bajo la disposición de la Parte C de Medicare y un año después introdujo gradualmente lo que se conoce como pagos de grandes lotes ajustados al riesgo a las compañías de seguros que ofrecen planes Advantage.

Los planes Medicare Advantage no son el Medicare proporcionado por el gobierno. Son seguros de salud privados ofrecidos con mayor frecuencia por las grandes compañías de seguros con fines de lucro (aunque algunas organizaciones sin fines de lucro participan, particularmente las HMO más grandes), y las reglas que deben cumplir son considerablemente más flexibles que las de Medicare.

Aún más consecuente, no se les reembolsa directamente persona por persona, procedimiento por procedimiento. En cambio, todos los años, los proveedores de Advantage envían una factura al gobierno federal en función del puntaje de riesgo agregado de todos sus clientes y, en términos prácticos, se les paga en una suma global enorme para todos sus clientes.

Cuanto mayor sea su puntuación de riesgo, mayor será el pago. Las compañías de seguros con fines de lucro, siendo los depredadores que son, han encontrado una serie de formas de aumentar sus puntajes de riesgo sin aumentar sus gastos.

Por ejemplo, muchos planes Medicare Advantage promueven una «visita domiciliaria anual» de una enfermera o un asistente médico como un «beneficio» del plan. Sin embargo, lo que están haciendo las empresas es intentar codificar (aumentar los pagos de Medicare) a los clientes para que parezcan más enfermos de lo que están.

La «insuficiencia cardíaca«, por ejemplo, puede ser una afección grave y costosa de tratar. . . o un tic apenas perceptible en un electrocardiograma que representa poca o ninguna amenaza para una persona durante años o incluso décadas. La depresión es igualmente variable; si dura menos de dos semanas, no hay reembolso; si dura más de dos semanas, se denomina «episodio depresivo mayor» y rápidamente aumenta el puntaje de riesgo y, por lo tanto, los pagos a la compañía de seguros, incluso si no brinda servicios.

Las visitas médicas domiciliarias son tan rentables que ha surgido toda una industria de compañías que envían enfermeras en nombre de las compañías de seguros más pequeñas.

En el verano de 2014, el Centro para la Integridad Pública (CPI) publicó un informe de investigación en profundidad titulado Por qué Medicare Advantage cuesta a los contribuyentes miles de millones más de lo que debería .

Descubrieron, entre otras cosas, que una de las estafas más comunes que estaban ejecutando las empresas implicaba calificar a sus clientes como si estuvieran más enfermos de lo que realmente estaban, de modo que sus reembolsos estviesen muy por encima del costo de cuidar a esas personas.

Aquí hay algunas citas y resúmenes (en mis palabras) del informe :

  • «Los puntajes de riesgo de los pacientes de Medicare Advantage aumentaron drásticamente en los planes en al menos 1,000 condados en todo el país entre 2007 y 2011, aumentando los costos de los contribuyentes en más de $ 36 mil millones sobre los costos estimados para el cuidado de pacientes en Medicare estándar«.

  • «En más de 200 de estos condados, el costo de algunos planes Medicare Advantage fue al menos un 25 por ciento más alto que el costo de brindar la cobertura estándar de Medicare«.

  • El informe documenta cómo los puntajes de riesgo aumentaron dos veces más rápido para las personas que se inscribieron en un plan de salud Medicare Advantage que para las que no lo hicieron.

  • Los pacientes, establece el informe, nunca saben cómo se califica su salud porque ni el plan de salud ni Medicare comparten los puntajes de riesgo con ellos, y el proceso en sí es tan misterioso y secreto que sigue siendo insondable para muchos profesionales de la salud.
  • «Para 2009, los funcionarios del gobierno calculaban que poco más del 15 por ciento de los pagos totales de Medicare Advantage eran inexactos, alrededor de $ 12 mil millones ese año«.
  • Basado en su propia muestra de datos de planes de salud, el informe muestra cómo CMS ha estimado que los puntajes de riesgo «defectuosos» provocaron casi $ 70 mil millones en lo que los funcionarios consideraron pagos «indebidos» a los planes Medicare Advantage desde 2008 hasta 2013.
  • CMS decidió, según el informe, no perseguir los sobrecargos de 2008 a 2010 a pesar de que la agencia estimó mediante un muestreo que hizo más de $ 32 mil millones en pagos «indebidos» a las compañías de seguros que ofrecen planes Medicare Advantage durante esos tres años. CMS no explicó su razonamiento.
  • El informe documenta cómo Medicare espera pagar a los planes de salud más de $ 150 mil millones en 2014, el año en que se publicó el estudio.

Las empresas casi nunca son gravadas por estos recargos, y cuando lo hacen, generalmente pagan centavos por cada dólar.

Por ejemplo, cuando la Oficina del Inspector General, Salud y Servicios Humanos (que supervisa Medicare), auditó seis de los cientos de planes en el mercado en 2007, encontraron que solo esas seis compañías «habían recibido un pago en exceso de un estimado de $ 650 millones por ese año». Como afirma el Centro para la Integridad Pública , «CMS resolvió cinco de las seis auditorías por un reembolso total de poco más de $ 1.3 millones«.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también, en 2012, decidieron auditar solo 30 planes al año en el futuro. Como señaló CPI, «A ese ritmo, a CMS le llevaría más de 15 años revisar los cientos de contratos de Medicare Advantage ahora en vigor«. ¡Y son 15 años para auditar la actividad de un solo año!

Las cosas no han mejorado desde ese informe de investigación de 2014 de CPI. En septiembre de 2019, el senador Sherrod Brown de Ohio y cinco colegas demócratas enviaron una carta al administrador de CMS del presidente Donald Trump, Seema Verma.

«El reciente Informe de Precisión de Pagos del HHS expone que los contribuyentes han pagado en exceso los planes Medicare Advantage por más de $ 30 mil millones de dólares en los últimos tres años» , escribió Brown , queriendo saber si el gobierno intentaría recuperar algo de ese dinero esencialmente robado.

Mientras tanto, durante los cuatro años de la administración Trump, CMS hizo todo lo posible para promover ilegalmente los planes Medicare Advantage.

Un informe de febrero de 2020 en el New York Times declaró : «Bajo el presidente Trump, sostienen algunos críticos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que administra Medicare, se han convertido en animadores de los planes Advantage a expensas del Medicare original».

La Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) comparó Medicare Advantage con el Medicare tradicional y descubrió que los programas Advantage eran increíblemente rentables: «Los ingresos de las aseguradoras de MA son un 30% más altos que su gasto en atención médica. El gasto en atención médica para los afiliados en MA es un 25% menor que para los inscritos en [Medicare tradicional] en el mismo condado y [con el mismo] puntaje de riesgo «.

En otras palabras, se les paga más y entregan menos, manteniendo el saldo como beneficio. Y son cientos de miles de millones de dólares.

Al mismo tiempo, Medicare Advantage a menudo arruina a sus clientes. Según el estudio NBER , las personas con Medicare Advantage recibieron un 15 por ciento menos de pruebas de detección de cáncer de colon, un 24 por ciento menos de pruebas de diagnóstico y un 38 por ciento menos de vacunas contra la gripe.

Hoy en día, la industria está tan arraigada y es tan enormemente rentable que puede comprar a los miembros del Congreso con el cambio suelto que encuentran en el sofá.

Mientras tanto, los cambios realizados por CMS en el sitio web de Medicare durante la administración Trump ahora dirigen a las personas que desean inscribirse en Medicare, en cambio, a una página para inscribirse en planes privados de Medicare Advantage .

Si pueden trasladar a más de la mitad de los estadounidenses de Medicare tradicional a estos planes corporativos, proporcionarán la cobertura política para acabar con Medicare por completo, y ya casi están allí.

Si bien gran parte del enfoque de los medios en el aumento de precios de Medicare se ha centrado en un solo medicamento para la enfermedad de Alzheimer, la simple realidad es que sin la estafa de Medicare Advantage, el sistema de Medicare estaría en excelente forma en este momento.

El Congreso debe detener a estos parásitos con fines de lucro que constantemente están drenando fondos y recursos de Medicare «real» mientras producen miles de millones en ganancias y, a menudo, fondos robados para la industria de seguros.

Este artículo se publicó por primera vez en The Hartmann Report.

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Este artículo fue luego publicado por  THOM HARTMANN en CommonDreams.org

La foto es un fragmento de la foto original por James Devaney/WireImage